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    如何在个案中认定医患双方的证据和责任
    [ 作者:于海波 隋福超    转贴自:东方法眼    点击数:2189    更新时间:2012/6/28    文章录入:医疗律师

     

       原告何某等人于2009年11月10日申请对死者陈某进行死亡原因的鉴定,经黑龙江省高级人民法院技术室由双方抽签,委托到黑龙江省医院司法鉴定中心进行了司法鉴定。

      ——原告何某、何某某、何某某某诉齐齐哈尔市泰来县某医院医疗损害赔偿纠纷一案
     
      一、基本案情
     
      黑龙江省泰来县农民何某与陈某系夫妻,二人的孩子分别叫何某某、何某某某,何某某系泰来监狱司机,何某某某系初中学生。2009年6月12日何某妻子陈某因腹部肿大消化不好到泰来县某医院诊治,入院后医院诊断为肝硬化、门脉高压、脾功能亢进。医院要求对陈某进行手术。2009年6月25日医院给陈某做了脾切除安装腹部引流管手术。手术后陈某腹腔越来越胀,出现胃瘘现象。陈某手术第4天,导流管不畅,第5天医院将引流管取出。医院观察11天,采取了一些措施。2009年7月8日医院对陈某进行了脓肿切开引流手术。术后陈某无法正常进食,何某等人要求转院。医院于2009年7月17日将陈某送至哈医大二院治疗。哈医大二院诊断为脾切除术后,腹腔感染、肝硬化、胃瘘。2009年7月24日陈某从哈医大二院又转回泰来县某医院住院治疗。2009年11月4日陈某乏力、头晕、间断呕血,经抢救无效死亡。
     
      原告何某等人于2009年11月10日申请对死者陈某进行死亡原因的鉴定,经黑龙江省高级人民法院技术室由双方抽签,委托到黑龙江省医院司法鉴定中心进行了司法鉴定,鉴定结论为:一、陈某因脾切除术胃瘘,腹腔感染及严重营养不良不断加重肝硬化病情,导致消化道再次出血,继发性失血性休克,多脏器衰竭死亡;二、泰来县某医院的医疗行为与陈某死亡存在因果关系。被告对黑龙江省医院司法鉴定中心司法鉴定不服,申请重新鉴定。经黑龙江省高级人民法院技术室双方抽签,确定由哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行再次鉴定,鉴定结论为:一、陈某多脏器衰竭而死亡;二、死亡与泰来县某医院医疗行为有部分因果关系,医方负次要责任。陈某死亡后三原告诉讼至泰来法院,要求被告泰来县某医院赔偿各项损失合计561 984.39元, 主要证据有陈某在泰来县某医院住院病案3份,黑龙江省医院司法鉴定中心鉴定书一份,医疗费收据、处方15张,车费收据10张,为陈某处理后事各项花销票据若干份。
     
      被告泰来县某医院认为,陈某的死亡是其自身原因造成的,不是医院导致的。原告诉请是以医院存在医疗过错为前提,原告这种说法与事实不符,依法不能得到支持,原告应承担相应的法律责任。原告提供的证据有,哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心哈工大医司鉴字10号鉴定书一份,用以证明陈某术后出现胃瘘是多种原因造成的。既然原告不配合作医疗鉴定,作为被告的人民医院从宽容角度出发表示,如果法院调解可在7-9万元之内给原告予以赔偿。医疗判例网-医疗纠纷律师网案例专题-著名医疗事故律师 
     
      二、案件焦点
     
      1、 陈某的死亡与被告的医疗行为有无因果关系?
     
      2、 原告各项诉讼请求是否合理,应否全部得到支持?
     
      三、法院裁判要旨
     
      本院经审理认为,原告何某的妻子陈某因肝硬化、门脉高压、脾功能亢进住进被告医院治疗,最终因治疗无效死亡。陈某死亡原因经鉴定是被告给其作脾切除术后时导致胃瘘,引发腹腔感染加重了肝硬化病情,最后导致多脏器衰竭死亡,对此被告应对造成陈某死亡承担主要责任;陈某因自身患有多种疾病,特别是患有较重的肝硬化病症也是导致多脏器衰竭因素之一,因此原告应自己承担一部分责任。被告抗辩,陈某的死亡是其自身原因造成的,不是医院导致的。被告的抗辩与事实不符,本院不予采纳。综上,上述合理费用总数为350 817.83元(不含精神抚慰金15 000元),应由被告承担70%,即245 572.48元,原告自行承担30%,即105245.35元。依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条一款、第一百一十九条、第一百三十二条、最高人民法院《关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二款、第十条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条,判决如下:
     
      一、被告泰来县某医院赔偿原告何某、何某某、何某某某医疗费等费用245 572.48元,于判决生效后十日内履行完毕;
     
      二、被告泰来县某医院给付原告何某、何某某、何某某某精神抚慰金15 000元;于判决生效后十日内履行完毕;
     
      三、驳回原告何某、何某某、何某某某其他诉讼请求;
     
      四、鉴定费7 500元由被告负担,与判决生效后十日内返给原告。
     
      如果未按本判决指定的时间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。医疗法官说法网-医疗纠纷律师网法官说法频道-法官说法.法官论案.法官评析.法官支招-著名医疗事故律师

      四、法官后语
     
      第一、患者死亡与医院诊疗行为之间的因果关系问题。
     
      法院之所以认定患者的死亡和医院诊疗行为有主要、直接的因果关系,主要是基于以下三个强有力的证据。
     
      证据1、陈某在泰来县某医院住院病案3份。证明陈某是在被告处住院期间手术后导致胃瘘死亡的。
     
      证据2、黑龙江省医院司法鉴定中心鉴定书一份,鉴定人段国志出庭说明:陈某胃瘘是县医院造成的,是附损伤造成的,也称医源损伤,胃瘘导致陈某死亡是不争的事实。证明陈某死亡与被告医疗行为之间有因果关系。
     
      证据3、双方认可的并且经过庭审认定的事实。被告于2009年7月17日将陈某送至哈医大二院治疗,哈医大二院诊断为脾切除术后,腹腔感染、肝硬化、胃瘘。2009年7月24日陈某从哈医大二院又转回泰来县某医院住院治疗,结果因医治无效而死亡。
     
      医院方面也提出了证据,那就是经黑龙江省高级人民法院技术室双方抽签,确定由哈尔滨工业大学医院司法鉴定中心进行再次鉴定的鉴定结论:一、陈某多脏器衰竭而死亡;二、死亡与泰来县某医院医疗行为有部分因果关系,医方负次要责任。
     
      首先来看证据1,医院的病案是患者病情和诊疗情况的真实的、直接的、翔实的第一手资料,根据医院病案记载,患者手术后出现了胃瘘状况,而且医院没有采取有效的措施,导致出现了相关并发症,最终导致患者因多脏器衰竭而死亡。病案是医院方面的真实记载,这也是原告提供的最直接证据,医院没有理由反驳。
     
      其次来看证据2,双方随机抽签所选择的黑龙江省权威鉴定机构省医院司法鉴定中心的鉴定结论从医学专业角度证实了陈某胃瘘是县医院造成的,是附损伤造成的,胃瘘导致陈某死亡是不争的事实。这就从专业角度证明陈某死亡与被告医疗行为之间有因果关系。
     
      最后来看证据3,在患者方面的要求下被告把患者转移到哈医大二院诊疗,后来哈医大二院给出的结论是“脾切除术后,腹腔感染、肝硬化、胃瘘”。哈医大二院也是无利害关系的第三方,给出的结论和原告的主张一致,就在无意间又给原告的主张提供了一项强有力的证据,而且这份证据是经过庭审质证认可的,所以就使证据更加客观,证实了医院的医疗过失行为导致的并发症是陈某死亡的直接主要原因。
     
      医院提供的证据也是合法有效的,但是综合考虑全案,原告提供的证据足以证明其诉讼主张,更重要的是患者方面提供的证据不但具有合法性、客观性和关联性,更重要的是证据充足,形成了证据链条,更加权威地、有力地证明了患者的死亡与被告医疗行为之间有主要因果关系,所以我们对原告的主张完全可以认定。
     
      第二、死者陈某自身的责任承担比例问题。
     
      在本案中,患者陈某死亡原因经鉴定是被告给其作脾切除术后时导致胃瘘,引发腹腔感染加重了肝硬化病情,最后导致多脏器衰竭死亡,对此被告应对造成陈某死亡承担主要责任;陈某因自身患有多种疾病,特别是患有较重的肝硬化病症也是导致多脏器衰竭因素之一,因此原告应自己承担一部分责任。从鉴定结论我们可以看出,虽然医院的过错是导致陈某死亡的主要原因,但是陈某自身的肝硬化疾病也是导致自身死亡的部分原因,所以法院根据她的原因力比重情况判决原告承担百分之三十的责任也是科学合理的,既考虑到了医院方面的过错,也考虑到了患者死亡有自身的原因,切实地维护了法律的公平和正义。
     
      第三、关于医院给原告的精神损害赔偿问题。
     
      本案原告要求被告赔偿精神抚慰金40 000元,因被告泰来县某医院医疗行为是导致陈某死亡的主要原因,确实给三原告精神上造成一定的伤害,故酌情由被告赔偿三原告精神抚慰金共计15 000元。这个判决的法律依据是2001年通过的《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》,其中第八条规定,因侵权致人精神损害,但未造成严重后果,受害人请求赔偿精神损害的,一般不予支持,人民法院可以根据情形判令侵权人停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。因侵权致人精神损害,造成严重后果的,人民法院除判令侵权人承担停止侵害、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉等民事责任外,可以根据受害人一方的请求判令其赔偿相应的精神损害抚慰金。
     
      最高人民法院的这个司法解释在后来的《侵权责任法》中也得到了肯定,因为侵权致死的结果给受害人近亲属精神上带来的打击和痛苦往往比死者肉体上的伤亡更加致命,所以立法对于精神损害赔偿给予了及时的跟进和关注,维护了受害人的合法权益,这让我们欢欣鼓舞。但是与此同时,精神损害赔偿的构成要件包括造成严重后果,这在司法操作上就令法官为难,因为究竟什么程度的后果算是严重后果,需要法官的斟酌思考与自由裁量,这不得不让法官们颇费思量、举棋不定。我认为,为了保护受害者合法权益,立法应该合理、适当地放宽精神损害结果的标准,并且把这个标准细化甚至量化,这样不但利于司法操作,更利于规范法官的自由裁量权,维护法律的规范与权威。
     
      (作者单位:黑龙江省泰来县人民法院)

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